2026년 2월, 보건복지부가 국민건강보험법 시행령 개정령안을 공포하면서 그동안 '과잉 진료'가 우려되어 온 비급여 의료 항목들이 새롭게 '관리급여' 체계로 편입됩니다. 이번 조치는 무분별한 의료 이용을 억제하고 건강보험 재정 건전성을 높이기 위한 정책으로, 본인부담률 95%라는 높은 기준이 적용되어 사실상 소비자 부담이 대폭 높아집니다. 정책의 배경과 핵심 내용을 꼼꼼하게 정리했습니다.
1. 관리급여란 무엇인가?
기존의 건강보험 체계는 크게 '급여'(보험 적용)와 '비급여'(보험 미적용) 두 가지로 구분되어 왔습니다. 급여 항목은 건강보험공단이 비용 일부를 부담하고, 비급여 항목은 환자가 100% 전액 부담하는 구조입니다.
그런데 비급여 항목 중에는 의학적 필요성보다는 마케팅·과잉 진료 목적으로 남용되는 사례가 많았습니다. 이런 문제를 해결하고자 정부는 제3의 카테고리인 '관리급여'를 신설했습니다.
관리급여는 보험 적용은 되지만, 본인부담률이 매우 높게 설정되어 있어 과잉 이용을 억제하는 역할을 합니다. 쉽게 말해 "급여이긴 하지만, 거의 환자 본인이 다 내는 방식"으로 설계된 제도입니다.
2. 법적 근거: 국민건강보험법 시행령 개정
이번 조치의 법적 기반은 「국민건강보험법 시행령」 개정령안 공포입니다. 2026년 2월 19일 보건복지부가 해당 개정령안을 공표하면서 관리급여 제도의 법적 근거가 마련되었습니다.
기존에는 비급여 항목에 대한 별도 관리·통제 수단이 없어 의료기관마다 진료 가격이 제각각이었고, 소비자 보호에 공백이 있다는 지적이 많았습니다. 이번 시행령 개정을 통해 관리급여 대상 항목의 가격 설정, 진료 기준 수립, 모니터링 체계가 제도화됩니다.
특히 이 개정안은 단순한 행정 절차가 아니라, 건강보험 체계 전반의 구조적 개편을 예고하는 신호탄으로 해석됩니다. 향후 관리급여 항목이 점차 확대될 가능성도 있어 의료 업계와 환자 모두 주시해야 할 변화입니다.
3. 본인부담률 95% – 어떤 의미인가?
일반적인 건강보험 급여 항목의 본인부담률은 입원 20%, 외래 30~60% 수준입니다. 반면 이번에 도입된 관리급여 항목은 본인부담률이 무려 95%로 설정됩니다.
이는 건강보험 적용을 받기는 하지만 사실상 환자가 거의 전액을 부담한다는 의미입니다. 건강보험공단이 부담하는 비율은 고작 5%에 불과합니다.
이처럼 높은 본인부담률을 적용하는 이유는 두 가지입니다.
- 과잉 진료 억제: 환자 부담을 높여 불필요한 의료 이용을 스스로 절제하도록 유도합니다.
- 건강보험 재정 보호: 남용 가능성이 높은 항목에 대한 보험 지출을 최소화합니다.
단, 완전히 비급여 상태(100% 본인 부담)보다는 낮기 때문에, 의료 접근성을 완전히 차단하지는 않는다는 점에서 절충안으로 볼 수 있습니다.
4. 관리급여 편입 대상 항목은?
관리급여 편입 대상으로 선정된 항목들은 그동안 '과잉 진료' 또는 '의학적 남용'이 우려된 비급여 시술·처방들입니다. 보건복지부는 다음과 같은 기준으로 대상 항목을 선별했습니다.
- 의학적 효능이 불확실하거나 아직 명확히 검증되지 않은 항목
- 진료 빈도는 높지만 보험 청구 통계상 과잉 사용이 의심되는 항목
- 같은 질환에 이미 급여 항목(표준 치료)이 존재함에도 고가 비급여로 대체되어 온 항목
- 소비자 선택보다 공급자 측 권유에 의해 사용이 증가해 온 항목
구체적인 편입 대상 항목은 보건복지부 고시를 통해 순차적으로 공개될 예정이며, 도수치료, 비급여 주사제, 일부 영상 진단 항목 등이 포함될 것으로 전문가들은 예상하고 있습니다.
5. 가격 설정과 진료기준 마련 방향
이번 정책의 또 다른 핵심은 관리급여 항목에 대한 '가격 설정'과 '진료기준' 마련입니다.
현행 비급여 항목은 가격 규제가 없어 같은 시술임에도 의원마다 가격 편차가 수십만 원씩 벌어지는 경우가 흔했습니다. 관리급여로 편입되면 건강보험심사평가원(심평원)이 정한 수가 기준 안에서 가격이 책정되므로, 가격 표준화가 이루어집니다.
또한 진료기준도 함께 마련됩니다. 특정 증상이나 진단 조건 없이 무조건 처방·시술을 남발할 수 없도록 적용 기준(인디케이션)을 설정하여 의학적으로 필요한 경우에만 해당 시술·처방이 이루어지도록 제한합니다.
이러한 접근 방식은 단순히 환자 부담을 높이는 것이 아니라, 의료 시장 자체의 투명성과 효율성을 높이는 방향으로 작용할 것으로 기대됩니다.
6. 환자·의료기관에 미치는 영향
이번 정책 변화는 환자와 의료기관 양측 모두에 상당한 영향을 미칩니다.
환자 측면: 그동안 비급여로 전액 부담하던 항목이 관리급여로 전환되면, 수가(기준 금액) 자체가 낮아질 수 있어 실질 부담이 줄어드는 경우도 있을 수 있습니다. 그러나 기존에 보험 적용을 기대하며 이용해 온 소비자라면 95% 본인부담률이 오히려 부담으로 작용할 수도 있습니다. 따라서 어떤 항목이 어떤 방식으로 편입되는지 꼼꼼히 확인해야 합니다.
의료기관 측면: 자유롭게 가격을 책정할 수 있었던 비급여 항목이 관리급여로 묶이면 수익 구조가 달라집니다. 특히 비급여 비중이 높은 네트워크 병원·미용 의원·재활 전문 의원 등에서 경영 전략을 재검토해야 하는 상황이 됩니다.
대한의사협회 등 의료계에서는 이번 정책에 대한 우려를 표명하고 있으며, 진료기준의 구체적 설정 과정에서 의료 전문가 의견이 충분히 반영되어야 한다고 주장하고 있습니다.
7. 앞으로의 일정과 전망
시행령이 공포된 만큼, 이제 구체적인 시행 준비가 본격화됩니다. 보건복지부는 단계적으로 관리급여 항목을 확정·공고하고, 각 항목별 수가와 진료기준을 심평원을 통해 고시할 예정입니다.
전문가들은 이번 제도가 장기적으로는 건강보험 재정 건전성 확보와 의료비 투명화에 기여할 것으로 전망합니다. 다만 제도 초기에는 의료 현장의 혼란이 있을 수 있으므로, 정부는 충분한 유예기간과 홍보를 병행해야 한다는 목소리도 나옵니다.
2026년은 우리나라 건강보험 체계에 있어 큰 전환점이 될 것으로 보입니다. 관리급여 제도의 정착 여부는 향후 의료 시장 전체의 방향을 결정짓는 중요한 시험대가 될 것입니다.
📌 핵심 요약
- 과잉 우려 비급여 항목 → 관리급여로 편입
- 본인부담률 95% 적용 (건강보험 5% 부담)
- 「국민건강보험법 시행령」 개정령안 공포로 법적 근거 마련
- 가격 설정·진료기준 수립으로 무분별한 의료 이용 억제
- 단계적 시행 및 항목 확대 예정 (2026년~)